2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”

近日(rì)，“沪惠保”2024版升级(jí)上(shàng)线，在保障(zhàng)和服务升级的基础上，保费保持129元/年不变(biàn)。作为全国参保规模最大的惠民保项目，“沪惠保”三年累(lèi)计参(cān)保人次超2000万，截至2024年3月(yuè)底，累计赔付金额超16亿元(yuán)。

自(zì)2020年在全国大(dà)规(guī)模铺开，包括“沪惠保”在内(nèi)的不少惠民保项目已经历(lì)3~4个完整经营(yíng)周(zhōu)期，产品可(kě)持(chí)续发展问题(tí)一直为市场所(suǒ)关注。《每日经济新闻》记者注意到，多地升级的2024版(bǎn)惠民保，“加(jiā)量不加价(jià)”。

对外(wài)经贸大学创新与风险管理(lǐ)研究中心副主(zhǔ)任龙格对《每日经济新闻》记者表示，“降低免赔额、持续(xù)参保优待、增(zēng)加(jiā)特药种类以及健康医疗服务，成(chéng)为今(jīn)年惠民(mín)保升级的普遍趋势。”在其看(kàn)来，惠民保一般是医保内、医保外分别(bié)设置免赔额，降低免赔额能增(zēng)加获得理赔的人数和比例(lì)，同时按比例分段赔付对整体赔付率的影响有限(xiàn)。只要能继续保持较高比例的参保率、续保(bǎo)率，项目是可持续发展(zhǎn)的。

多地惠民保项目“升级”

随着2024年度“沪惠(huì)保”升(shēng)级上(shàng)线，基础免赔额从2023年的1.6万元/年降低至(zhì)1.2万元/年，连续两年投(tóu)保且(qiě)无理赔客户享1.1万元/年(nián)免赔额，连续三年投保且无理赔客户享1万元/年免赔额，降低理赔门槛。相比“沪惠保”首年上(shàng)线，免(miǎn)赔额已降低了近一半(bàn)。

中再寿(shòu)险编制的《惠民保的(de)内涵、现状及可持续发展》认为，一方面，免(miǎn)赔额对获赔率影响显著(zhù)；另一(yī)方面，低免赔额也能提高产品(pǐn)吸引力和在民众中的(de)感知度，有助于提高参保率。因此，医保部门作为产品主导方，通常会(huì)指导产品(pǐn)降(jiàng)低免赔额。

以杭州的(de)“西湖益联(lián)保”为例，2022年度(dù)的责(zé)任二(自费药品等)起付线由1万元降至0.7万元。2023年(nián)度责任一(医保目录内自(zì)付)起付线由1.3万元降至1.1万元，责任二(èr)起付线从(cóng)0.7万元(yuán)降(jiàng)至0.5万元(yuán)。2024年度责任(rèn)一起(qǐ)付线进一步下降，由1.1万元降至0.9万元；2022至2023年连续投保(bǎo)，且均(jūn)未发生赔付的，责任一起付线为0.8万元。

此外，福建三(sān)明(míng)市的“三明普惠医联保”与C-DRG医保政策衔接，2024年度“三(sān)明普惠(huì)医联保”统筹(chóu)区内(nèi)就医(yī)免赔额(é)仅0.5万元(yuán)，起付门(mén)槛处于同业较低水平。浙(zhè)江省台(tái)州市的“台州利民保”2024年度保障内容显示，责任一(yī)(医保目录内个人负担费(fèi)用(yòng))起付线与大病起付线保持一致，责任二(合理自费费(fèi)用)起付线仅0.1万元。

保(bǎo)障、服(fú)务加(jiā)码成趋势

随着一年(nián)一度产品升级迭代，各地惠(huì)民保(bǎo)项目的保障和服务不断加码。以“沪惠保”为例，在2021年度医保目录外住院医疗(liáo)、国(guó)内特定高额药品和质(zhì)子重离(lí)子医(yī)疗三大(dà)保障(zhàng)基(jī)础上，2022年版新增CAR-T治疗药(yào)品和15种海外特药保障，扩展国内特药药品至25种；2023年(nián)版国内特定高(gāo)额药品增加至36种，还(hái)能享指定(dìng)医保外新冠(guān)药品九七折(zhé)购药权(quán)益，以及满68元减10元的普通药品折扣券6张，可在指定(dìng)线下药店使(shǐ)用。

2024年版产品保障进一步升级。一是在保障自费药品、耗材、检查(chá)检(jiǎn)验基础上，将治疗费纳入保障范围；二(èr)是(shì)增加(jiā)国内外特药种类，国内特(tè)定高额药品从去年36种扩(kuò)增(zēng)至(zhì)41种，海外特药从(cóng)去年15种扩增至(zhì)28种，CAR-T治疗药品(pǐn)从去年2种增(zēng)至(zhì)3种。

据悉，上药控股·镁信健康连续4年为 “沪(hù)惠保”提供(gōng)特药服务支持。数据显示，截(jié)至2024年4月中旬，镁信健康已(yǐ)助力完成沪惠保特药(yào)理赔逾(yú)14000件(jiàn)，理赔金额超2.3亿元。其中，特(tè)药(yào)直付2400余件，占比17%。

对于惠民保产(chǎn)品升级(jí)增加特药种类，上药控(kòng)股·镁信健康相关人士(shì)对《每(měi)日经(jīng)济新(xīn)闻》记(jì)者表示，公司积极配合医(yī)保局(jú)等政府部(bù)门，协助保险公司推动上(shàng)海市生物医药“新(xīn)优药械”产品纳入(rù)“沪惠保”特药目录，通过多(duō)元支付(fù)机制让创(chuàng)新药(yào)械(xiè)更(gèng)可及。

今(jīn)年全国两会期间，全(quán)国政协委员(yuán)、对外经贸大学保(bǎo)险学院副院长孙洁提出，建议惠民(mín)保承保机构应组(zǔ)织临床、药物经济学及医保等领(lǐng)域专家，综合考虑临床(chuáng)用药需求、药品(pǐn)疗(liáo)效、纳入价格、地区疾病发病特征等多方因素，对特药品种进行多维评估，做好与基本医保(bǎo)目录(lù)的有效衔接(jiē)，遴选出科学、合理的特药目(mù)录(lù)。

龙格指出，“沪惠保(bǎo)”在服务(wù)体验方面也有(yǒu)升级亮点，如新增(zēng)两项专属健康权益，参保人在上海市线下指定药房(覆(fù)盖全市16个行政区，超2000+药房)及线上指定商城(chéng)购药享自费购药九折优惠；同(tóng)时享三甲医院专科医生(shēng)在线图文问诊(zhěn)服务优(yōu)惠(huì)。

保持高参保率是(shì)关键

根据业内(nèi)统计，截至2023年，我国(guó)多地共推(tuī)出了243款惠民保产品，累计1.68亿(yì)人次参保，保费约190亿元。近年(nián)来，惠(huì)民(mín)保的发(fā)展有(yǒu)效助推了基本医疗保险改(gǎi)革发展，推动了多层次医疗(liáo)保障体系加速融合，为更多(duō)居民提供了(le)补充保(bǎo)障，发(fā)挥了重要的(de)社会价(jià)值。但(dàn)其持续发展，也面临“死亡(wáng)螺旋”如何破局等问题。

所谓“死亡螺旋”，是(shì)一种(z北方华创：一季度净利润11.27亿元同比增长90.4%hǒng)导致保险产品最终失败的循环过程。以惠民保产品为例，由(yóu)于产品费率平(píng)均，其对(duì)于高龄人群和带(dài)病体的价值高(gāo)于年(nián)轻人群和健康体，随着(zhe)时(shí)间拉(lā)长，健康北方华创：一季度净利润11.27亿元同比增长90.4%人(rén)群可能会因为支付的(de)保费没(méi)有得到相(xiāng)应回报而逐渐退出(chū)。保险机构为了控制(zhì)成本不(bù)得不(bù)提高保费，次健康的人群也会(huì)逐渐因为付出(chū)保费得不到同等回报而退出，以此不断循环下去，最终导致产品失败。

来自中再寿险报告的(de)数据显示，剔除省级项目后整体来看，2022年平均(jūn)参保率15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持平。虽然(rán)总参保人数稳(wěn)定，但每年仍(réng)有20%~30%的人群退出，这需要共保体付出更多的成本获取新客来弥补脱退人群。

今年已是“沪惠保”第四年，4月23日，“沪惠保”上线首日投保窗口开启(qǐ)2小时，参保人数已突破百万，较去年同期提前6小时，对于“沪惠保”达到并突破去年上海(hǎi)整(zhěng)体参(cān)保(bǎo)人数，业内表示乐观。

根(gēn)据龙格测算，沪惠保过去(qù)三年保费约25亿元，累计理赔(péi)16亿元，假设部分补报和(hé)理(lǐ)赔再(zài)增(zēng)加3亿元，理赔最(zuì)多19亿元，计算理赔率为76%，处于微利的健康水平。在(zài)其看来，只要能(néng)继续保持较高比例的参保率、续(xù)保率，项目是可持续发展的。

对于惠民保产品未来(lái)可持续(xù)发展(zhǎn)，龙格认为，降低年(nián)轻人、健康人群(qún)的保费是必然趋势。“首先，保费分年龄(líng)段，对于职(zhí)工、居(jū)民、既往症(zhèng)群体也应分类(lèi)设置保费；其(qí)次，还可(kě)以提供(gōng)持(chí)续参保(bǎo)优待和无理赔优待，促(cù)进年轻、健康人群持续参保。”

在控制赔付率方(fāng)面，他还(hái)建议，适当定义既(jì)往症，应用健康科(kē)技(jì)大数据尽早识(shí)别既往症人群；此外，引入健康风险减量管理，如五癌(ái)两病(bìng)类主要健康风(fēng)险(xiǎn)筛查。

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